Rehabilitación del nervio recurrente laríngeo postiroidectomía / Recurrent laryngeal nerve rehabilitation after thyroidectomy

El carcinoma papilar tiroideo es el tipo de cáncer más común de esta glándula, y su tratamiento de elección es la tiroidectomía. Entre las complicaciones asociadas resalta la parálisis de las cuerdas vocales, la cual ocurre por una lesión directa del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. Se presenta una paciente de 22 años de edad con este diagnóstico, a la cual se le realizó una tiroidectomía total; en el postoperatorio inmediato la paciente comenzó con estridor laríngeo intenso que requirió una traqueotomía de urgencia. En el examen físico se constató una parálisis bilateral de las cuerdas vocales y se decidió comenzar un tratamiento de rehabilitación del nervio recurrente laríngeo con laserterapia y HIVAMAT-200 como modalidades combinadas. Los resultados alcanzados con la fisioterapia fueron satisfactorios y la paciente se reintegró rápidamente a su ámbito familiar, escolar y social.

Papillary thyroid carcinoma is the most common type of cancer of this gland, and its treatment of choice is thyroidectomy. Vocal cord paralysis stands out among the associated complications, in which a direct injury to the recurrent laryngeal nerve occurs during surgery. We present a 22-year-old female patient with this diagnosis, who underwent a total thyroidectomy; in the immediate postoperative period the patient began with intense laryngeal stridor requiring an emergency tracheotomy. Physical examination revealed bilateral vocal cord paralysis and it was decided to begin rehabilitation treatment of the recurrent laryngeal nerve with laser therapy and HIVAMAT-200 as combined modalities. The results achieved with physiotherapy were satisfactory and the patient was quickly reintegrated into her family, school and social environment.

Utilidad de la neuromonitorización vagal continua en cirugía tiroidea: experiencia y resultados en un hospital de tercer nivel / The role of continuous vagal intraoperative nerve monitoring in thyroid surgery: experience and results in a third-level hospital

Resumen Objetivo: La lesión del nervio laríngeo recurrente es una grave complicación en cirugía tiroidea. El propósito del presente estudio es analizar la utilidad de la neuromonitorización vagal continua intraoperatoria en un hospital terciario. Materiales y Método: Estudio observacional, analítico y retrospectivo que recoge pacientes intervenidos de cirugía tiroidea con neuromonitorización en un período de 14 meses. La pérdida de señal se define como amplitud final nerviosa < 100 ^V, realizándose laringoscopia postquirúrgica ante la sospecha de lesión nerviosa. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® V25,0, con p < 0,05. Resultados: Se incluyeron 120 pacientes intervenidos, registrándose en el 24,2% pérdida de señal. Factores de riesgo para lesión fueron bocio intratorácico (OR 5,31; IC 95% 1,56-17,99; p = 0,007), cirugía cervical previa (OR 5,76; IC 95% 0,64-51,97; p = 0,119) y patología maligna (OR 1,44; IC 95% 0,16-12,79; p = 0,743). Fue posible el cambio de estrategia quirúrgica en 7 casos. En el seguimiento posterior se cuantificó parálisis recurrencial transitoria en 27 pacientes y permanente en 4. Discusión: La neuromonitorización parece reducir la incidencia de parálisis laríngea porque aumenta la seguridad en la identificación del nervio recurrente y reduce su manipulación durante la cirugía. Conclusiones: La neuromonitorización intraoperatoria es útil para identificar el nervio laríngeo recurrente y advierte del riesgo potencial de lesión, permitiendo cambiar la estrategia quirúrgica para evitar la parálisis bilateral de cuerdas vocales.

Aim: Recurrent laryngeal nerve injury is a serious complication in thyroid surgery. The purpose of the present study is to analyze the use of intraoperative continuous vagal neuromonitoring in a tertiary hospital. Materials and Method: Observational, analytical and retrospective study that includes patients who underwent thyroid surgery with neuromonitoring in a period of 14 months. Loss of signal is defined as final nerve amplitude < 100 ^V, and postsurgical laryngoscopy is performed due to suspicion of nerve injury. Statistical analysis was performed with the SPSS® V25.0 program, with p < 0.05. Results: 120 operated patients were included, registering loss of signal in 24.2%. Risk factors for injury were intrathoracic goiter (OR 5.31; 95% CI 1.56-17.99; p = 0.007), previous cervical surgery (OR 5.76; 95% CI 0.64-51.97; p = 0.119) and malignant pathology (OR 1.44; 95% CI 0.16-12.79; p = 0.743). A change in surgical strategy was possible in 7 cases. In the subsequent follow-up, transient recurrent paralysis was quantified in 27 patients and permanent in 4. Discussion: Neuromonitoring seems to reduce the incidence of laryngeal paralysis because it increases the security in the identification of the recurrent nerve and reduces its manipulation during surgery. Conclusions: Intraoperative neuromonitoring is useful to identify the recurrent laryngeal nerve and warns of the potential risk of injury, allowing to change the surgical strategy to avoid bilateral vocal cord paralysis.

Lesión del nervio laríngeo recurrente en cirugía tiroidea / Recurring laryngeal nerve injury in thyroid surgery

La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una de las complicaciones más severas en las tiroidectomías. La lesión unilateral genera trastornos disfónicos que se manifiesta por voz débil y una posición paramedial de la cuerda vocal afectada, mientas que la bilateral genera trastornos respiratorios, incluyendo la asfixia. Se ha estimado que la lesión del NLR en las tiroidectomías se encuentra entre un rango de 0.3%- 18.9%. Se ha visto que con el neuromonitoreo intraoperatorio ha disminuido la incidencia de lesión, aunque debemos tener en cuenta un factor muy importante a la hora de solicitarlo y utilizarlo, el económico. La tasa de lesión permanente del nervio laríngeo recurrente debe permanecer por debajo de 1 a 2 %. Sin embargo, existen circunstancias en las cuales los nervios están expuestos a un mayor riesgo y son muchos los factores involucrados en su mecanismo de lesión. Este artículo pretende hacer una revisión del tema enfatizando en la importancia de la preservación de la funcionalidad e integridad de ambos nervios laríngeos recurrentes.

Recurrent laryngeal nerve injury (RLN) is one of the most severe complications in thyroidectomies. Unilateral injury generates dysphonic disorders manifested by weak voice and a paramedial position of the affected vocal cord, while bilateral injury generates respiratory disorders, including suffocation. RLN injury in thyroidectomies has been estimated to be in the range of 0.3% - 18.9%. It has been seen that with intraoperative neuromonitoring the incidence of injury has decreased, although we must take into account a very important factor when requesting and using it, the economic one. The rate of permanent injury to the recurrent laryngeal nerve should remain below 1% to 2%. However, there are circumstances in which the nerves are exposed to greater risk and many factors are involved in their mechanism of injury. This article aims to review the subject, emphasizing the importance of preserving the functionality and integrity of both recurrent laryngeal nerves

Resultados polisomnográficos de pacientes adultos con parálisis de cuerdas vocales y diagnóstico de síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño llevados a cordectomía posterior: estudio antes-después / Polisomnographic results of adult patients with bilateral vocal cord paralysis and diagnosis of hypopnea sleep apnea syndrome managed with posterior cordectomy: study before-after

Introducción: la parálisis bilateral de cuerdas vocales (PBCV) y el síndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) son patologías que generan limitación respiratoria. Por tratarse de patologías obstructivas, es razonable considerar una posible relación. Materiales y métodos: se realizó un estudio antes y después en dos centros universitarios de Bogotá. Se describieron frecuencias y medidas de tendencia central. Se utilizaron las pruebas de McNemar BoWker y T pareada o Wilcoxon, considerándose significativo un p <0,05. Resultados: se incluyeron 14 pacientes con PBCV manejados con cordectomía posterior transversa. 100 % fueron del género femenino y la media de edad de 51,2±10,73 años. El promedio de índice de masa corporal (IMC) fue 25,42±5,4, 50 % tuvieron IMC normal. La severidad del SAHOS fue leve (42,9 %), moderada (28,6 %) y severa (28,6 %). La intervención fue exitosa en un 64,28 %, lo que evidencia una reducción del 54 % del índice apnea/hipopnea (IAH) prequirúrgico comparado con el posquirúrgico (p = 0,029), 85,6 % reducción en el índice de apneas obstructivas (p = 0,017), en el índice de hipopneas en 52 % (p = 0,028) y la latencia del sueño en 33,3 % (p = 0,025). Otras variables no mostraron diferencias significativas (p >0,05). Conclusiones e importancia clínica: los resultados descritos evidencian una relación estadísticamente significativa del SAHOS y la PBCV. Los pacientes con PBCV se beneficiaron del uso de la cordectomía posterior como intervención terapéutica ya que disminuye los índices de severidad del SAHOS y, por ende, mejora la calidad de vida de los pacientes.

Background: bilateral vocal cord paralysis (BVFP) and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) are pathologies that generate respiratory limitation. As they are obstructive airway diseases, it is reasonable to consider a possible relationship. Materials and methods: a before and after study was performed, in two university centers in Bogotá, frequencies and measures of central tendency were described. The McNemar BoWker and paired T or Wilcoxon tests were used, considering p <0.05 significant. Results: 14 patients were managed with transverse posterior cordectomy. 100 % were female and the mean age of 51.2±10.73 years. The average BMI was 25.42±5.4, 50 % had normal BMI. OSAHS severity was mild 42.9 %, moderate 28.6 % and severe 28.6 % disease classification. The intervention was successful in 64.28 %, there was a 54 % reduction in presurgical Apnea Hypopnea Index compared to the post-surgical one (p = 0.029), 85.6 % reduction in the index of obstructive apneas (p = 0.017), in the index of hypopneas in 52 % (p = 0.028) and sleep latency in 33.3 % (p = 0.025). Other variables showed no significant differences (p >0.05). Conclusions: the results described show a statistically significant relationship between OSAHS and BVFP. Patients with BVFP benefited from the use of posterior cordectomy as a therapeutic intervention reducing the severity rates of OSAHS and thus improving the quality of life of patients.

Técnica de Horsley para la reconstrucción del nervio laríngeo / Reconstruction of the laryngeal nerve by yhe Horsley technique

Introducción. La temida complicación de la tiroidectomía es la parálisis de las cuerdas vocales secundaria a lesiones del nervio laríngeo recurrente. En este estudio se analiza una técnica de reconstrucción para estas lesiones neurales. Objetivo. Describir los resultados funcionales de la reconstrucción inmediata de las lesiones del nervio laríngeo recurrente con la técnica de Horsley. Material y métodos. Se llevó a cabo un estudio prospectivo entre enero del 2000 y diciembre del 2015, en pacientes con sección del nervio laríngeo recurrente y reconstrucción de Horsley, en el cual se evalúan: a) los índices del análisis acústico de voz [tiempo máximo de fonación, perturbación involuntaria de la frecuencia (jitter), perturbación de la amplitud (shimmer) y frecuencia fundamental], b) los hallazgos estroboscópicos, y c) el índice de discapacidad vocal. El análisis estadístico se hizo con la prueba exacta de Fisher y con el programa SPSS™. Resultados. Se practicaron 1.547 tiroidectomías y se produjeron 10 secciones del nervio laríngeo recurrente (0,64 %): dos (0,12 %) inadvertidas (p=0,0001) y 8 (0,51 %) advertidas por infiltración tumoral. En los exámenes de la calidad de voz, se encontraron: frecuencias fundamentales bajas con medias de 104,79 ± 0,29 Hz en hombres (valor de referencia, VR=141,74) y de 208,12 ± 22,72 Hz en mujeres (VR=241,08), que se correlaciona con un jitter de 1,39 ± 0,99 % (VR=1,04); y también, disminución del tiempo máximo de fonación (media=10,9 ± 3,07 s). El índice de percepción de calidad de la voz fue de discapacidad leve de la voz (22,7 ± 11,8). La estroboscopia mostró cierre completo de la glotis en nueve pacientes (90 %) (p=0,005), con una posición adecuada de los cartílagos aritenoides, en siete. Conclusiones. La tasa de lesión inadvertida del nervio laríngeo recurrente en el Hospital Militar Central es de 0,12 %. La técnica de Horsley tiene unos resultados funcionales satisfactorios en el 90 % de los casos

Background. The most feared complication of thyroidectomy is the vocal cord palsy secondary to injury of the recurrent laryngeal nerve. In this study we analize the Horsley technique for reconstruction for this surgical injury. Objective. The aim of this study was to describe the functional outcomes of the reconstruction of the recurrent laryngeal nerve by the Horsley technique. Materials and methods. A prospective study including patients with section of the recurrent laryngeal nerve and the use of the of the Horsley technique for reconstruction was carried out in the period January 2000 to December 2015. The outcomes evaluated were: a) acoustic voice analysis indexes (maximum phonation time, involuntary disturbance of frequency (jitter), disturbance of amplitude (shimmer), and fundamental frequency); b) stroboscopic findings; and c) vocal disability index. The Fisher's exact test and the SPSS™ program were used for the statistical analysis. Results.The study included 1,547 thyroidectomies with 10 complete sections of the recurrent laringeal nerve (0.64%), 2 unnoticed injuries (0.12%) (p=0,0001), and 8 injuries identified intraoperatively in patients with tumor infiltration. In the voice quality test we found: low fundamental frequencies with median values of 104.79 ± 0, Hz in the male population (reference value, RV=141,74) and 208,12 ± 22,72 Hz in the female population (RV=241,08), wich correlates with a jitter of 1,39 ± 0,99% (RV=1,04) and with a decrease in maximum phonation time (median=10,9 ±3,07s). Index of perception of voice quality was mild voice disability (22,7 ± 11,8). Stroboscopy showed complete clossure of glottis in 9 patients (90%) (p=0,005), with an adequate position of the arytenoid cartilages in 7 patients. Conclusions. The rate of unnoticed injuries of recurrent laringeal nerve at Central Military Hospital in Bogotá, Colombia, is 0.12%. The Horsley reconstruction technique demonstrated satisfactory functional results in 90% of cases

Fonoresultados en paciente con reconstrucción inmediata del nervio laríngeo recurrente durante cirugía de tiroides / Vocal outcome after immediate reconstruction of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery

Objetivo: Evaluar la función fonatoria de pacientes con reconstrucción inmediata del Nervio Laríngeo Recurrente durante cirugía de tiroides. Materiales y Métodos: Se incluyeron 10 pacientes con sección unilateral del Nervio Laríngeo Recurrente con reconstrucción inmediata durante cirugía de tiroides, por anastomosis directa. Se analizaron los registros video-estroboscópicos, índice de Discapacidad Vocal y análisis acústico de la voz post-operatorios. Diseño:Resultados: Seguimiento de 24,2 ±17.3 meses. Análisis acústico de la voz, con prolongación del Jitter (1.39 ± 0.99 DE) y un tiempo máximo fonatorio disminuido de 10.9 ± 3.07 segundos. Cierre glótico completo en el 90% de los casos. El valor promedio del Índice de Discapacidad Vocal fue leve (22.7 ± 11.8 DE). Conclusión: Los resultados anatómicos y funcionales demuestran que esta técnica quirúrgica preserva la función fonatoria y la soportan como manejo primario de este tipo de lesiones correlacionándose con resultados ya descritos en la literatura.

Objective: Assess the phonatory function of patients with immediate reconstruction of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery. Materials and Methods: 10 patients with unilateral recurrent laryngeal nerve section, with immediate reconstruction performed during thyroid surgery by direct anastomosis. Postoperative stroboscopy records, Voice Handicap Index and acoustic voice analysis were recollected. Design: Results: Follow-up 24,2 ±17.3 months. Acoustic voice analysis, with prolonged Jitter (1.39 ± 0.99 DE) and maximum phonation time decreased of 10.9 ± 3.07 seconds. Complete glottal closure in 90% of cases. The average value of Voice Handicap Index was mild (22.7 ± 11.8 DE). Conclusion: Anatomical and functional results demonstrates immediate reinnervation preserves the phonatory function, and supports it, as a primary management of this type of injury, in correlation with results already described in the literature.

Experiencia clínica en tiroidectomía total del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Guillermo Grant Benavente / Clinical experience in total thyroidectomy of the Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery of Guillermo Grant Benavente Hospital

Introducción: La tiroidectomía es una de las cirugías más frecuentes realizadas en cabeza y cuello. Existen escasos reportes de experiencia en tiroidectomías en servicios de otorrinolaringología en Chile. Objetivo: Analizar la experiencia clínica con las tiroidectomías totales realizadas en el Servicio de ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello de nuestro hospital. Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo. Revisión de fichas clínicas de pacientes sometidos a tiroidectomías totales (TT) entre los años 2010 y 2014 en nuestro servicio. Resultados: Se realizaron 271 tiroidectomías totales. La indicación más frecuente fue por tamaño (51%). Los diagnósticos más frecuentes fueron carcinomas papilares (46%) e hiperplasia folicularcoloidea (37%). Se presentaron lesiones transitorias del nervio laríngeo recurrente en 2,9%, y lesiones persistentes en 2,5%. Hipocalcemia transitoria se presentó en el 25% de los pacientes. Discusión: Nuestra serie presenta resultados concordantes con la literatura, presenta una baja tasa de complicaciones, las cuales se observan principalmente en pacientes con vaciamiento cervical y/o en que se observaron 2 o menos paratiroides. Conclusiones: La tiroidectomía total es una técnica quirúrgica segura y nuestra experiencia presenta resultados concordantes a los publicados en la literatura internacional.

Introduction: Thyroidectomy is one of the most common surgeries performed in head and neck. There are few reports of experience in thyroidectomy in otolaryngology services in Chile. Aim: To analyze the clinical experience with total thyroidectomy performed in the service of ENT and Head and Neck Surgery of our hospital. Material and method: Retrospective descriptive study. Review of medical records of patients undergoing total thyroidectomy (TT) between 2010 and 2014 in our service records. Results: A total of 271 thyroidectomy were performed. The most frequent indication was size (51%). The most frequent diagnoses were papillary carcinomas (46%) and follicular colloid hyperplasia (37%). We found 2.5% of transient recurrent laryngeal nerve injury and 2.9% had persistent lesions. Transient hypocalcemia occurred in 25% of patients. Discussion: Our series shows good agreement with literature, it has a low rate of complications, which are mainly seen in patients with neck dissection and/or observed 2 or less parathyroid during surgery. Conclusions: Total thyroidectomy is a safe surgical technique, and our experience shows consistent results to those reported in international literature.

Variaciones anatómicas del nervio laríngeo recurrente en una muestra de población colombiana / Recurrent Laryngeal Nerve in a sample of the Colombian population

Introducción. El nervio laríngeo recurrente (NLR), originado en el nervio vago, se encuentra relacionado con diferentes estructuras a nivel del tórax y del cuello, además de estar inmerso en diversos procesos nosológicos y quirúrgicos que pueden resultar en alteraciones funcionales; alteraciones que van desde la disfonía y la afonía hasta la muerte por obstrucción de la vía aérea. Estas complicaciones, específicamente las quirúrgicas, pueden cursar con secuelas permanentes del 0.3% al 3% de los casos y transitorias del 3% al 8%. Objetivo. Analizar el origen, el trayecto, los ramos y las relaciones anatómicas del nervio laríngeo recurrente en una muestra de 58 plastrones cervicocardiopulmonares y digestivos de población colombiana. Materiales y métodos. Estudio descriptivo analítico transversal con disección de 58 plastrones cervicocardiotorácicos seleccionados por muestreo a conveniencia. Resultados. Se determinó que el 100% de los plastrones disecados cuentan con un sitio de llegada usual; de igual modo, la descripción de la relación entre el NLR y la arteria tiroidea inferior (ATI) arrojó que la disposición más frecuente, tanto del NLR derecho como izquierdo, fue posterior a la ATI. Asimismo, se reportó el primer caso en Colombia y el décimo en el mundo del triángulo del nervio laríngeo recurrente (TNLR). Conclusiones. La disposición del NLR derecho e izquierdo es frecuentemente posterior a la ATI; de igual forma, es importante tener en cuenta la existencia del TNLR durante los abordajes quirúrgicos, especialmente en tiroidectomías.

Background. The recurrent laryngeal nerve (RLN), originated from the vagus nerve, is related to different structures on the chest and the neck, as well as it is immersed in various nosological and surgical procedures that can result in functional disturbances from dysphonia and hoarseness to death by obstruction of the airway; these complications, specifically the surgical ones, might present with permanent consequences in 0.3 to 3% of the cases and transitional consequences in 3 to 8%. Ojective. To analyze the origin, course, branches and anatomic relationships of the recurrent laryngeal nerve in a sample of 58 cervico-cardio-pulmonary and digestive plastrons of Colombian population. Materials and Methods. Transversal descriptive analytic study with cervical dissection of 58 cervico-cardio-pulmonary and digestive plastrons, selected by convenience sampling. Results. It was found that 100% of the dissected plastrons have a usual place of arrival; likewise the description of the relationship between the RLN and the inferior thyroid artery (ITA) showed that the most common arrangement, both right and left RLN, was after the ITA; likewise the first case in Colombia and the tenth in the world of triangle of the recurrent laryngeal nerve was reported. Conclusions. The placement of the right and left RLN is often post-ATI; it is equally important to note the existence of triangle of the recurrent laryngeal nerve during surgical approaches, especially in thyroidectomy.

Evidencia de la aplicabilidad de la neuromonitorización intermitente en cirugía de tiroides / Evidence of the applicability of intermittent neuromonitoring in thyroid surgery

La tiroidectomía es la cirugía cervical más frecuente, con poca frecuencia de complicaciones. La frecuencia de lesión definitiva del nervio laríngeo recurrente es menor de 1 %, la de hipoparatiroidismo definitivo es de 1 a 2 % y la de hematoma cervical es de 0,5 %. La frecuencia de la lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente que obliga a una traqueostomía, es inferior al 0,2 %. Desde hace más de una década aparecieron reportes del uso de la neuromonitorización intermitente, como una estrategia para disminuir aún más el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente y del laríngeo superior. El objetivo de esta revisión es exponer la información disponible en pro o en contra del uso rutinario de la neuromonitorización intermitente en la cirugía de tiroides. En cinco de las seis revisiones sistemáticas, llegan a la conclusión de que no existen datos que demuestren que las lesiones definitivas del nervio laríngeo recurrente o el laríngeo superior, disminuyan con el uso rutinario de la neuromonitorización. La mayoría de los autores sugieren que los pacientes de alto riesgo de lesión del nervio serían los más beneficiados, pero la definición de alto riesgo es bastante heterogénea e indefinida. El uso del monitor ayuda poco en la toma de decisiones, específicamente cuando se pierde la señal, que es el objetivo con el cual se usa. Tampoco existen datos que demuestren que el uso del neuromonitor disminuya las demandas médico-legales.

Thyroidectomy is the most frequent surgical procedure performed on the neck and is associated with a low number of complications. The rate of definitive injury of the recurrent laryngeal nerve is lower than 1%, of definitive hypoparathyroidism is around 1-2%, and of neck hematoma is lower than 0.5%. The incidence of bilateral recurrent laryngeal nerve injury needing tracheostomy is lower than 0.2%. For more than a decade there have appeared reports suggesting that intermittent neuromonitoring is a strategy to decrease even more the risk of laryngeal nerve injuries. This review discusses the available evidence about the effectiveness of intermittent neuromonitoring in thyroidectomy. Five of six systematic reviews concluded that there is no evidence of a statistically significant decrease in the rate of laryngeal nerves injuries with the routine use of neuromonitoring. Most authors agree that the device will be useful in high risk patients, but definition of high risk is heterogeneous and unclear. Routine use of monitoring offers a minor advantage in decision making during surgery, especially when a loss of signal occurs. Besides, there is no evidence that neuromonitoring decreases the number of medico legal issues.

The recurrent laryngeal cardiac nerve in fetuses / El nervio laríngeo recurrente cardiaco en fetos

The recurrent laryngeal nerve has been reported to supply cardiac branches to the cardiac plexus. A review of anatomical literature on the existing term used to describe these branches revealed that varying interpretations and descriptions exist among various authors. Therefore, this study aimed to investigate the origin and incidence of branches from the recurrent laryngeal nerves to the cardiac plexus and their connections with sympathetic cardiac nerves. The sample comprised 40 cadaveric fetuses (n=80) (gestational ages: 16-30 weeks). The recurrent laryngeal cardiac nerve was described as the cardiac branch that originated directly from the recurrent laryngeal nerve and reached the superficial or deep parts of the cardiac plexus. This study found the recurrent laryngeal cardiac nerve in 76% of the cases contributing direct and indirect branches in 75% and 25% of the cases, respectively. This study recorded only two (2%) of these branches contributing to the superficial cardiac plexus while the rest (74%) of these branches contributed to the deep cardiac plexuses. The remaining 24% had no contributions from the recurrent laryngeal nerve to either the superficial or deep part of the cardiac plexus. The most common point of origin for the recurrent laryngeal cardiac nerve was at the lower distal part in 59% of the specimens. In the remaining 41% of branches, this nerve originated from the point of curvature, upper proximal part and both the point of curvature and lower distal part in 26%, 10% and 5% of the specimens.

El nervio laríngeo recurrente suministra las ramas cardiacas para el plexo cardíaco. Una revisión de la literatura anatómica nos muestra que existen diferentes interpretaciones y descripciones de estas ramas por parte de los distintos autores consultados. En consecuencia este estudio tuvo como objetivo investigar el origen, además de la incidencia de las ramas de los nervios laríngeos recurrentes al plexo cardíaco y sus conexiones con los nervios cardiacos simpáticos. La muestra incluyó 40 fetos (n=80) (edades gestacionales: 16-30 semanas). El nervio laríngeo recurrente cardiaco fue descrito como la rama cardíaca que se originó directamente del nervio laríngeo recurrente, que llega a las partes superficiales o profundas del plexo cardíaco. En este estudio observamos que el nervio laríngeo recurrente cardiaco en el 76% de los casos contribuye a las ramas directas e indirectas, en el 75% y el 25% de los casos, respectivamente. Se observó en este estudio que solamente dos (2%) de estas ramas contribuían en la formación del plexo cardíaco superficial, mientras que el resto (74%) de estas ramas contribuía a los plexos cardíacos profundos. El 24% restante no tenía contribuciones del nervio laríngeo recurrente ya sea para la parte superficial o profunda del plexo cardíaco. El punto de origen más común del nervio laríngeo recurrente cardiaco se observó en la parte distal inferior en un 59% de las muestras. En el 41% restante de las ramas este nervio se originó desde el punto de curvatura, la parte proximal superior y tanto en el punto de curvatura inferior como la parte distal en 26%, 10% y 5% de los especímenes.

Simultaneous occurrence of three anatomical variations: anomalous right subclavian artery, non-recurrent inferior laryngeal nerve and right thoracic duct / Ocurrencia simultánea de tres variaciones anatómicas: arteria subclavia derecha anómala, nervio laríngeo inferior no recurrente y conducto torácico derecho

In one male cadaver of Colombian nationality, dissected by a group of medical students during a gross anatomy course at the Universidad del Valle in Cali, Colombia, three anatomical variations were found: an anomalous or aberrant right subclavian artery (ARSA), a non-recurrent inferior laryngeal nerve and a right thoracic duct. The aortic arch gave origin to four instead of three arteries, which, from right to left, were the right common carotid, the left common carotid, the left subclavian and the right subclavian arteries. The anatomical variation of the right subclavian artery is known also as lusoria artery, in which case the artery passes behind the esophagus and the trachea in its course towards the right side of the neck. The perimeters of the aortic arch and of the lusoria artery were measured in different sites; those of the lusoria artery gradually reduced during the course of the artery towards the right side of the neck. The non-recurrent inferior laryngeal nerve originated at a right angle from the right vagus nerve, at the level of the thyroid gland. The nerve described a horizontal course in its way towards the larynx, passing behind the right lobe of the gland, in close relation with the branches of the inferior thyroid artery. Of the three possible variations in the course of the non-recurrent inferior laryngeal nerve, the one found corresponds to the horizontal course or type II. The course of the thoracic duct in the thorax was normal, situated behind the esophagus, between the azygos vein and the thoracic aorta, but it gradually deviated towards the right side of the neck to end in the internal jugular vein. Out of the extensive databases that were consulted, only one report was found of these three simultaneous variations.

En un cadáver de nacionalidad colombiana, disecado por un grupo de estudiantes de medicina durante un curso de anatomía macroscópica en la Universidad del Valle de Cali, Colombia, tres variaciones anatómicas fueron encontradas: una arteria subclavia derecha anómala o aberrante (ARSA), un nervio laríngeo inferior no recurrente y un conducto torácico derecho. Del arco o cayado aórtico emergían cuatro en lugar de tres arterias, las cuales de derecha a izquierda eran las arterias carótida común derecha, carótida común izquierda, subclavia izquierda y subclavia derecha. Esta variación anatómica de la subclavia se conoce también como arteria lusoria, en cuyo caso la arteria pasa por detrás del esófago y de la tráquea en su curso hacia el lado derecho del cuello. Los perímetros del arco aórtico y de la arteria lusoria fueron medidos en diferentes sitios; los de la arteria lusoria fueron disminuyendo gradualmente en el curso de la arteria hacia el lado derecho del cuello. El nervio laríngeo inferior no recurrente se originaba en un ángulo recto del nervio vago derecho, a la altura de la glándula tiroidea. El nervio siguió un curso horizontal en dirección a la laringe, pasando por detrás del lobo derecho de la glándula, en estrecha relación con las ramas de la arteria tiroidea inferior. De los tres tipos de variación posibles en el curso del nervio laríngeo inferior no recurrente, el encontrado corresponde a la del curso horizontal o tipo II. El curso del conducto torácico en el tórax fue normal, situado por detrás del esófago, entre la vena ácigos y la aorta torácica, pero gradualmente se fue desviando hacia el lado derecho del cuello para desembocar en la vena yugular interna. En las extensas bases de datos consultadas solo se encontró un reporte de estas tres variaciones simultáneas.

Aplicaciones del monitoreo intraoperatorio de pares craneales: uso en cirugía de cabeza y cuello / Intraoperative monitoring applications cranial nerves: use in head and neck surgery

El monitoreo intraoperatorio de nervios es una herramienta “relativamente” nueva, que ayuda al cirujano a identificar y preservar nervios en áreas anatómicas alteradas o que han sido intervenidas antes. En otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello se usó primero para el tratamiento del neuroma del acústico; sin embargo, en la actualidad sus indicaciones se han ampliado. Esta técnica se usa de manera especial en cirugía de parótida y tiroides, con el fin de preservar el nervio facial y los nervios laríngeo superior e inferior (recurrente). Se hace una descripción del proceso y de los diferentes pasos que se siguen para utilizar la técnica…

Intraoperative nerve monitoring is a relatively new tool that helps the surgeon identify and preserve nerves in areas with difficult anatomical access or which have been previously operated on. In Otolaryngology, head and neck surgery was used initially, in the treatment of acoustic neuroma; however, today its applications have become wider, especially in the surgery of the parotid and thyroid glands to preserve the facial nerve and the superior and inferior (recurrent) laryngeal nerve. A description of the process and the steps involved when this technique is used is given…

Monitorización intraoperatoria de los nervios laríngeos superior e inferior en cirugía de tiroides y paratiroides / Intraoperative monitoring of superior and inferior laryngeal nerves during thyroid and parathyroid surgery

La cirugía endocrina, y particularmente la cirugía de tiroides y paratiroides, ha experimentado múltiples cambios desde la década de los años 30 cuando se evidenció la disminución de las parálisis de las cuerdas vocales con la identificación visual del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. Desde entonces, nuestros esfuerzos se han encaminado a lograr una menor incidencia de estas lesiones con múltiples técnicas, siendo la neuromonitorización intraoperatoria una de las herramientas útiles, sobre todo en pacientes con factores de riesgo que tienen mayor probabilidad de lesión durante la cirugía. Este artículo pretende hacer una revisión del tema y describir la técnica de la monitorización intraoperatoria de los nervios laríngeos.

Endocrine surgery, and particularly thyroid and parathyroid surgery, has undergone many changes since the mid-30s when proper visual identification of the recurrent nerve showed a reduction in injuries to the nerve. Nowadays, intraoperative identification of the recurrent laryngeal nerve is the standard of care, and it has come to help treating those difficult patients with big thyroid or parathyroid lesions, prior surgery, vocal cord paralysis, etc. This article reviews and describes the technique of intraoperative monitoring of the laryngeal nerve.

Papel da videoendoscopia da laringe no diagnóstico de lesão do nervo laríngeo recorrente na abordagem cervical anterior / Papel de la videoendoscopía de laringe en el diagnóstico de lesión del nervio laríngeo recurrente en el abordaje cervical por vía anterior / The importance of larynx videoendoscopy in diagnosis of recurrent laryngeal nerve injury after anterior approach

INTRODUÇÃO: o reconhecimento da lesão do nervo laríngeo recorrente (NLR) após tratamento cirúrgico de hérnia discal cervical via anterior é importante na evolução clínica do paciente e, em especial, nos casos de reintervenção. O real papel da videoendoscopia da laringe (VEL) de rotina no pós-operatório não tem sido completamente estudado. OBJETIVO: identificar a prevalência de lesões do NLR em pacientes sintomáticos ou não através da VEL após cirurgia de hérnia cervical via anterior. MÉTODOS: no período de Junho de 2009 a Julho de 2010 selecionamos 30 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia discal no Hospital São Lucas da PUC-RS. Realizou-se avaliação por VEL no pré-operatório e no décimo dia após a cirurgia. Pacientes que apresentaram um resultado anormal da VEL foram considerados com lesão do NLR e foram reavaliados mensalmente até a recuperação espontânea, ou no período máximo de seis meses, quando a lesão foi considerada definitiva. RESULTADOS: encontramos evidência de lesão do NLR em 3/30 (10 por cento) dos pacientes, sendo que todos se apresentavam assintomáticos no momento do exame. Dentre as lesões, 2/30 (66,6 por cento) ocorreram após abordagem cirúrgica pelo lado direito e 1/30 (33,3 por cento) pelo lado esquerdo. Não encontramos nenhuma lesão definitiva, sendo o período máximo de recuperação de 120 dias. CONCLUSÃO: a avaliação por VEL no período pós-operatório pode ser útil para diagnosticar lesões do NLR, principalmente em pacientes assintomáticos. A falta de suspeita clínica não exclui a possibilidade de lesão do LNR.

INTRODUCTION: the recognition of recurrent laryngeal nerve injury (RLN) after anterior approach for treatment of disc herniation is important in the clinical evolution of patients, especially in reoperation cases. The importance of larynx videoendoscopy (VEL) has not been completely studied. OBJECTIVE: to identify the prevalence of RLN injury in symptomatic or asymptomatic patients with anterior cervical spine surgery, using VEL. METHODS: from June 2009 to July 2010 we selected 30 patients who underwent anterior approach for treatment of disc herniation in Hospital São Lucas, from PUC-RS. VEL was made in the preoperatory and in the first ten days after surgery. Patients who had an abnormal VEL were classified with RLN injury and were accompanied monthly for a period of six months, until reaching spontaneous recovery. RESULTS: we found evidende of lesion in 3/30 cases (10 percent), and all of them presented asymptomatic at the time of the test. In the approach from the left, we had one (33.3 percent) case of injury, and two (66.6 percent) in the approach through the right side. All injuries recovered in 120 days. We didn't found any definite injury. CONCLUSION: VEL in the preoperatory can be useful for RLN diagnosis of injuries, especially in asymptomatic patients. The lack of clinical suspicion does not exclude the possibility of LNT lesion.

INTRODUCCIÓN: el reconocimiento de la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) después del tratamiento quirúrgico de hernia de disco cervical por la vía anterior es importante en la evolución clínica del paciente y, principalmente, en los casos de reintervención. El real papel de la videoendoscopía de laringe (VEL) de rutina en el postoperatorio no ha sido estudiado completamente. OBJETIVO: identificar la prevalencia de lesiones en el NLR en pacientes sintomáticos, o no, a través de la VEL después de la cirugía de la hernia cervical por vía anterior. MÉTODOS: en el período de junio de 2009 a julio de 2010, 30 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de hernia de disco en el Hospital São Lucas de la PUC-RS fueron seleccionados. Fue realizada la evaluación por VEL en el preoperatorio y en el décimo día después de la cirugía. Pacientes que presentaron resultado anormal en la VEL fueron considerados con lesión del NLR y re-evaluados mensualmente hasta la recuperación espontánea o en el periodo máximo de seis meses, cuando la lesión fue considerada definitiva. RESULTADOS: fueron encontradas evidencias de lesión del NLR en 3/30 (el 10 por ciento) de los pacientes, siendo que todos se presentaban asintomáticos en el momento del examen. De esas lesiones, 2/30 (el 66,6 por ciento) ocurrieran después del abordaje quirúrgico por el lado derecho y 1/30 (el 33,3 por ciento) por el lado izquierdo. No se encontró ninguna lesión definitiva, siendo el período máximo de recuperación de 120 días. CONCLUSIONES: la evaluación por VEL en el periodo postoperatorio puede ser útil para diagnosticar lesiones del NLR, principalmente en pacientes asintomáticos. La falta de sospecha clínica no excluye la posibilidad de lesión del NLR.

Nervio laríngeo no recurrente en cirugía de tiroides: reporte de dos casos / Non recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: Two cases report

La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) durante la cirugía de tiroides o de las paratiroides es la causa iatrogénica más común de la parálisis de cuerda vocal. La identificación del NLR y de una técnica quirúrgica meticulosa puede disminuir perceptiblemente la incidencia de esta complicación. El nervio laríngeo inferior no recurrente es excesivamente raro (1%). Los cirujanos necesitan conocer ampliamente la anatomía y las variantes anatómicas para evitar lesiones, ya que su existencia no es diagnosticada prequirúrgicamente. El nervio laríngeo no recurrente se asocia generalmente a una arteria subclavia derecha retroesofágica que se desprende del arco aórtico distal. El conocimiento de su existencia y técnica quirúrgica correcta prevendrá al cirujano de lesiones accidentales durante la cirugía de tiroides o paratiroides.

The damage to the recurrent laryngeal nerve (RLN) during thyroid or parathyroid surgery is the most common iatrogenic cause of vocal cord paralysis. Identification of the recurrent laryngeal nerve and meticulous surgical technique can significantly decrease the incidence of this complication. Nonrecurrent laryngeal nerve is exceedingly rare (1%). Surgeons need know the anatomy and the anatomic anomalies to avoid injuries; the nerve anomaly is never preoperatively diagnosed. The nonrecurent laryngeal nerve is associated with a retroesophageal right subclavian artery from distal aortic arch. The awarereness of their existence combine with the correct surgical technique will prevent the surgeon from accidentally harmit during thyroid or parathyroid surgery.